Здоровье

Симптомы

Нарушение коронарного кровообращения

Наиболее частой причиной болей в груди являются боли, связан­ные с коронарной недостаточностью. Характер болей, их локализация, длительность, связь с физическим или нервным напряжением, нали­чие или отсутствие эффекта от применения сосудорасширяющих пре­паратов в значительной степени определяют диагностику.

Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики.

Стенокардия от инфаркта миокарда по жалобам отличается более мягким и быстрым течением. При сходности жалоб (те же боли в обла­сти сердца, одышка, головная боль, иррадиация боли в левую лопатку или в левую руки и т.д.) боли при стенокардии не достигают настоль­ко сильного характера, который доводит больного до болевого шока. По этиологии (причине развития) стенокардия и инфаркт схожи: оба могут возникнуть при сильном стрессе, при гипертоническом кризе, от резкого снижения питания кровью сердечной мышцы (тромбоз или выраженный атеросклероз, уменьшающий просвет кардиальных сосу­дов), при интоксикации (например, алкогольной) и т.д.

Симптомы стенокардии относительно быстро проходят после при­ема валидола или нитроглицерина, что является в определенной степе­ни и важным практическим признаком разделения этих двух грозных патологий — стенокардии от инфаркта (окончательный диагноз ставят по результатам ЭКГ). К приступу стенокардии следует всегда относит­ся очень серьезно, поскольку затянувшийся приступ стенокардии мо­жет перейти в инфаркт.

Возникновение инфаркта миокарда носит чаще всего характер ката­строфы с типичными болями, иногда с чувством страха смерти, тахи­кардией, одышкой, нарушениями ритма, с возможным появлением при­знаков шока, отека легких. Эти типичные случаи, как правило, не пред­ставляют трудности для диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного течения инфаркта миокарда. Могут быть слу­чаи с иррадиацией (перемещением) боли из сердца в эпигастральную область, что позволяет заподозрить острый гастрит или (при наличии язвы) обострение и даже прободение язвы желудка. При инфаркте может появиться тянущее ощущение или боль в нижней челюсти, слюна становится вязкой. Однако отмечены случаи и без характерной боли, протекающие по типу сердечной астмы.

В определении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Динамика изменений основных электрокардиографичес­ких показателей при различных формах коронарной недостаточности также важна для дифференциальной диагностики.

Иногда приходится отличать инфаркт миокарда от другой патоло­гии с похожими симптомами и жалобами больных. Тут важен не столько сам диагноз, сколько изменение тактики оказания неотложной помо­щи, что при неправильных действиях может усугубить патологический процесс и усилить боль.

Например, бывает трудно отличить от инфаркта миокарда острый перикардит, учитывая возможность его острого начала с болями в об­ласти сердца, одышкой, лихорадкой, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Острый перикардит обычно является осложнением хронических заболе­ваний (ревматизм, туберкулез, уремия и др.).

Трудности бывают при дифференциации острой коронарной недо­статочности от эмболии легочной артерии, особенно при локализации ее в левой легочной артерии. Эти трудности, кроме того, зависят от возможности одновременного возникновения и эмболии легочной ар­терии и коронарной недостаточности. Эмболия возникает обычно в послеоперационном или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитами (редко), флеботромбозами (часто).

Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развившийся спонтанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боли могут быть очень резкими, иногда они даже вызывают шок (чаще у лиц молодого возраста). Дифференциальной диагностике помогают об­следования больного (при инфаркте миокарда имеются изменения на ЭКГ, а при пневмотораксе их нет, но бывает лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ).

При оказании срочной и неотложной помощи нередко приходится дифференцировать боли, связанные с коронарной недостаточностью, от болей, обусловленных межреберной невралгией и остеохондрозом шей­ного и грудного отделов позвоночника. Эта диагностика, как правило, не представляет трудности. Характер болей (боли продолжительные и часто локализуются по ходу межреберных нервов), наличие болевых точек при пальпации межреберных нервов и позвоночника, эффек­тивность обычных анальгетиков, отсутствие изменений на ЭКГ и в периферической крови позволяют достаточно точно установить нали­чие невралгии. Помогает анамнез (перенесенные ранее болезни про­шлые жалобы) с указаниями на наличие выявленных при рентгеноло­гическом исследовании изменений в позвоночнике и на отсутствие в прошлом типичных приступов стенокардии.

Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем в начальной стадии до появления высыпаний (1—2 дня). В этом случае вниматель­ный осмотр больного позволяет обнаружить в области болей высыпа­ние пузырьков на покрасневшей коже по ходу межреберного нерва. Уточняет диагноз также и отсутствие изменений на ЭКГ.

Неотложная помощь. Быстро снять боль в груди необходимо не только потому, что любая боль требует обезболивания, но и потому, что она в ряде случаев может явиться причиной развития шока.

Терапия болевого синдрома проводят в зависимости от характера патологического процесса. Боль при стенокардии удается купировать приемом таблетки нитроглицерина или валидола под язык. Для зак­репления результата используют тоже сосудорасширяющие лекарства как таблетки нитронга или кардикета. Быстро снять боль за грудиной может также спрей изо кета (при вдыхании через рот 1—3 вдоха, в зависимости от силы боли).

Во всех случаях при наличии болей в груди лечение следует начать с назначения нитроглицерина или валидола, и лишь после этого при отсутствии эффекта следует применить анальгетики.

Целесообразно до прибытия врача поставить горчичники на об­ласть, в которой локализуются боли. Необходима осторожность в оценке эффективности обезболивания. Плохо купирующиеся острые боли в груди могут быть связаны с тяжелыми заболеваниями: инфарктом миокарда, эмболией легочной артерии, пневмотораксом. В этих случаях больному должен быть создан покой и срочно вызван врач.

Показано введение сердечных гликозидов — 0,5 мл строфантина внутримышечно; подкожное введение 2 мл камфоры, оксигенотерапия.

Болевой синдром может сопровождаться острой сердечной недостаточ­ностью, протекающей по типу отека легких (одышка или удушье, тахикардия, обильные влажные и сухие хрипы в легких). В этих случаях наряду с обезболивающими средствами проводят следующую терапию. Дают ингаляцию кислородно-воздушной смеси по 10—15 минут, чере­дуя с ингаляциями чистого кислорода. Пенистую жидкость из верхних дыхательных путей отсасывают с помощью катетера, вводимого через нос. Дают 1 таблетку внутрь или 1 мл внутримышечно лазикса, фуросемид 1 мл или 1 мл новурита внутримышечно.

Больной с не купированными (не снимаемыми) болями в груди не должен оставаться без врачебного наблюдения. Вероятность в поста­новке диагноза инфаркт миокарда возрастает, если боль за грудиной или в области сердца настолько выражена, что не снимается нитрогли­церином (после двух-, трехкратного приема нитроглицерина с проме­жутком в до 5 минут).

Если после принятых мер, включая медикаментозные, боли в об­ласти сердца прошли и субъективно состояние больного восстанови­лось, можно полагать, что он перенес приступ стенокардии — это не исключает безотлагательное его обращение к терапевту поликлиники для обследования (включая ЭКГ) и лечения.

Срочная помощь. При любой выраженной боли в грудной области, особенно в области сердца, или в области эпигастрия у пожилого боль­ного или у человека после выраженной нагрузки на организм (физи­ческой или нервной) можно заподозрить инфаркт миокарда. Поэтому, пока больному оказывается неотложная помощь, следует вызвать «ско­рую помощь», врач которой имеет более мощный набор лекарств для оказания экстренной помощи (например, введение промедола, мор­фия или омнопона для снятия боли и профилактики болевого шока).

До приезда «скорой помощи» необходимо контролировать состоя­ние здоровья больного (пульс, дыхание, АД) и при нарушении дыха­тельной или сердечной деятельности своевременно начать проведение реанимационных мероприятий.